医改 清醒着还是迷路了？

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这篇文章来自:奇点网络，作者:王建修。

医疗改革是一个受气的小媳妇。无论如何，每个人心里都不开心，他们不用注意着陆。一边喷一边看有趣的东西很好。在两次会议期间尤其如此。完全否认医疗改革的人是一个伟大的英雄。

说实话，医改不是考试，只要你做对了选择题，它就是一个复杂的社会工程；医疗改革也不是应试教育。如果你得不到双倍的分数，你将不得不打你的屁股。哪里有问题，你就需要解决它们。客观看待医疗改革是有效解决当前医疗改革的前提。

我们不指望医疗改革的效果在短短五年内达到英美发达国家几十年的水平。如果有人说“医疗改革空前失败”，那只能说是哗众取宠。当然，我们不想在这里唱赞美诗，我们也不想陷入左右摇摆的争论。完全否定和肯定不是事实的真相。如果我们冷静地回顾过去，医疗制度的改革仍然有在角落超车的机会。

新医改中你想解决什么问题？

2009年，中国政府将“看病难、看病贵”定义为中国现行医疗体系的主要矛盾，尽管这仍是一个极具争议的提法。争议在于:“有多难，多贵？挂5元的号码贵吗？”

如果将这种流行的说法翻译成一种更为严格的说法，“看病难”实际上是指由于高质量的医疗资源在中国，特别是在中国广大的农村和基层，分布不均衡，高质量的医疗服务难以获得；“看病贵”是指医疗保障水平低，给低收入人群尤其是农民带来沉重的医疗负担。

新医改之前，2008年是中国城镇居民医疗保险试点的第二年。2007年，全国只有79个城镇居民医疗保险试点，参保人数达3000万。城镇职工基本医疗保险参保人数约2亿人(19995.6万人)，新型农村合作医疗参保人数约8.15亿人，参保率为91.5%。按年末总人口13.28亿计算，全社会参与率仅为78.69% [2]。当时，NCMS的融资比例很低，人均为91.5元。

当时，社会对医疗支出的投入很低，个人负担很重。全社会医疗支出14535.4亿元，占国内生产总值的4.59%。个人卫生支出占40.4%，政府卫生支出占24.7%，社会支出占34.9%。与此同时，大量的基层医疗服务机构在软件和硬件上都处于很低的水平。

五大医改目标的进展如何？

围绕这一核心问题，新医改提出了五大改革任务:完善国家医疗保险制度，建立国家基本药物制度，完善基本医疗卫生服务体系，推进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这五项改革的进展如何？

首先，我们可以看到全民健康保险体系的框架已经基本形成。改革前，中国只有公共机构的员工享受免费医疗。1994年，中国率先在镇江、九江试点城镇职工基本医疗保险制度，基本模式为“医疗保险统筹基金+个人账户”，1998年在中国全面实施。

2003年，中国开始试点新型农村合作医疗制度，并于2008年前后在中国全面实施。2007年，中国选择了79个城市作为城镇居民基本医疗保险试点，2011年，这一制度在全国范围内启动。在这三项基本医疗保险的基础上，中国尝试建立多层次的保障体系，即大病医疗保障体系和城乡居民医疗救助体系。

2012年？2014年7月，中国31个省、自治区、直辖市开展了大病保险工作，其中16个省、自治区、直辖市已全面推进。同时，安全系统根据不同的身份逐渐统一。中国已经大规模取消了公共医疗，中国31个省、自治区、直辖市中至少有24个已经完全取消了公共医疗。

二是基本药物制度不断调整。2009年，中国出版了世界卫生组织(世卫组织)的第一版《基本药物目录》。1977年，世界卫生组织(世卫组织)配制了208种基本药物，以抵御全球经济负担。目前，该清单包括340种药物。世卫组织采用循证方法选择基本药物。质量、安全性、疗效和成本效益是药物选择的关键标准。这些目录不涉及投标和采购。

然而，中国的基本药物清单与世界卫生组织的完全不同。2012年，中国最新版《基本药物目录》涵盖了317种化学品、203种中成药和中药饮片，不包括中药饮片。

除目录外，中国还制定了一系列基本药物制度。核心内容包括:基层医疗机构必须使用100%基本药物，药品招标采购实行双信封制度，零销售奖金。在实际过程中，双信封采购制度只注重低价，而忽略了技术含量，导致企业生产基本药物的积极性受挫。另外，每个品种只能选择一个分销企业，减少了分销渠道。在基本药物制度的后期，基层缺药现象有所增加。

后期，中国基本药物制度不断调整，基层医疗机构用药范围扩大。2014年9月5日，国家卫生计生委发布了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配置和使用管理的意见》，允许基层医疗器械使用医疗保险目录中的药品。2016年初，北京市卫生计生委主任方来英表示，社区医院药品目录和三甲医院药品目录应整合统一到同一个采购系统中，以方便市民在医学会内转诊。

三是基层医疗机构硬件设施得到改善。政府一方面解决了基层医疗机构的债务危机，另一方面改善了基础建设和硬件设施。基层医疗机构的硬件设施得到了很大改善，医疗环境得到了改善，一些人购买了良好的医疗设备。

第四，中国居民享受免费的基本公共卫生服务。2015年公共卫生补助达到40元/人，部分地方达到45元和50元/人，2016年深圳公共卫生补助达到70元/人。根据2015年公共卫生服务标准，公共服务的内容非常广泛，包括12类公共服务:建立居民健康档案、健康教育、疫苗接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重症精神疾病患者健康管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督和协调[

第五，公立医院改革由点到点，由浅入深。2012年？2015年，公立医院改革的普遍做法是取消15%的药品加成收入，将公立医院的补偿从服务收费、药品加成收入和政府补贴三个渠道改为服务收费和政府补贴两个渠道。截至2015年，县级公立医院改革全面推进，100个城市开展了公立医院改革[5]。

完全肯定和否认，他们是事情的真相吗

回顾这一轮医疗改革的背景，医疗体制改革其实只是一滴眼泪。

这一点指的是建立全民健康保险制度——资金不断投入社会保障领域，个人自掏腰包的比例不断下降。2014年，中国居民的参与率为97%。那一年，中国有13.68亿人口，参加新型农村合作医疗保险的有7.36亿人，参加城镇居民基本医疗保险的有3.1亿人，参加城镇职工基本医疗保险的有2.8亿人。新型农村合作医疗筹资水平不断提高。到2014年，新型农村合作医疗人均筹资已达410元[6]。

与此同时，社会对医疗保健的投资也在增加。如前所述，2008年，医疗支出占国内生产总值的比例为4.89%。在2009年新医改的第一年，中国的医疗卫生支出首次超过5%。截至2014年，中国医疗支出占国内生产总值的比重已达到5.55%，与香港2012年的5.6%持平，接近台湾2014年的6.2%。在这个过程中，个人负担的比例降低了。2008年，个人医疗卫生支出比例为40.4%。2014年，中国3.5万亿元支出中，个人卫生支出占32.0%，个人负担下降8个百分点。

然而，沿着这个方向，我们会发现医疗改革的挑战越来越大。

公立医院的奖金发放期已经结束

首先，过去依靠大量资本投资已不能抑制更深层次的问题。

许多朋友对1997年政府投资的数据提出异议，认为政府对公立医院的直接投资不足，这是最大的问题。每个人都跟着盲人尖叫，他们仍然很生气。公立医院发展的真正动力是财政投入吗？

改革之初，中国政府不断投入大量的资金、物力和人力，改革的数字看起来也很漂亮。但是，在医疗支出增速高于经济增速、医疗保险资金紧张、经济增长放缓、财政收入增速放缓的背景下，不可能继续依靠粗放式投资来解决问题。

一方面，医疗保险融资渠道变窄；另一方面，中国的整体经济增长率和财政收入率已经放缓，医疗支出不能超过过去。

从医疗保险融资潜力来看，近十年来，我国医疗保险持续扩张。目前，医疗保险覆盖率已达97%，全民医疗保险体系初步建立。这意味着后期可以吸收的新参保人员将与人口增长保持同步，扩张速度将明显放缓。在这种情况下，筹资额会否继续高速增长？这取决于中国财政可支配收入的增长。

从财政支出潜力来看，整体经济增长态势放缓，2010年呢？2014年，中国国内生产总值增速明显放缓。2015年，中国国内生产总值为676708亿元，比2014年增长6.9%。

其次，主要以税收为基础的一般公共预算收入的增长率逐年下降。统计局的数据显示，2011年中国财政收入(统计口径为一般公共收入，即可以纳入财政预算的税收收入)的增长率为25%，2014年财政收入的增长率仅为8.6%。2015年3月？11月份，在仅来自税收的一般公共财政收入中，8月份财政收入仅增长3.5%，10月份增长5.9%，7月份增长9.1%，为当年最高水平。

因此，总的来说，中国公立医院粗放型增长的红利期已经结束。公立医院改革必须向前推进是一个客观条件。

现有系统如何应对老龄化的压力

第二，中国的人口红利时代已经结束，老年人的数量将在未来几十年内激增。

根据中国政府网的统计，2015年，中国16岁以上60岁以下的劳动年龄人口为9.1096亿，比2014年减少487万。如果按照国家卫生和计划生育委员会的预测，到2030年中国人口将达到14.5亿的峰值，到2050年仍将达到13.8亿，那么人口众多的基本国情在很长一段时间内都不会发生根本变化。这意味着在中国相对稳定的人口结构中将会有越来越多的老年人。再加上新调整的二胎政策，中国的医疗体系将面临双重打击的困境。老年人和儿童是所有群体中医疗需求最大的群体。

随着老龄化的加剧，社会疾病谱发生变化，医疗需求也随之变化。这些大环境可能会给医疗系统带来致命的挑战。医疗体制的转变是一个漫长的过程，需要十几年的时间。因此，对中国来说，医疗体制结构的前瞻性调整应该从现在开始。

以大型公立医院为核心的医疗体系不能很好地应对老龄化社会。如果医疗体制不转型，大型公立医院将面临越来越严重的拥堵和不良的医患关系，人们对医疗的满意度将进一步下降。

医疗改革没有失败，但遇到了更难解决的问题

首先是医疗保险基金的风险增加。中国医疗服务体系的最大支付者是医疗保险基金。随着医疗需求的不断释放，医疗费用不断上涨。医疗保险基金面临着几个严峻的挑战:三大保险体系分属不同的部门，不利于基金的统一管理。由于信息设施落后、缺乏专业管理人员、管理部门协调不到位等原因，医疗保险无法对医院的过度医疗和保险欺诈行为进行“应有的打击和应有的惩罚”。

二是基层医疗机构能力和积极性严重不足。基层医生的临床能力没有大的飞跃，尤其是在农村地区。城市和农村地区之间存在着严重的差异。现有的医生不能起到看门人的作用，而且缺乏新培训的全科医生。基层医疗机构实行收支两条线的财务激励制度，收入全部上缴财政，收支以收入核定。这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运行，但却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力更强的基层医疗机构的进一步发展。为了获得更多的人头补贴，基层医疗机构一直存在着养懒人、要钱的现象。基层医疗机构的服务行为和医疗质量未得到有效监管，大规模输液和滥用抗生素现象在基层医疗机构普遍存在。

第三，公立医院的激励模式和人事制度没有根本改变。首先，财务激励模式不当。公立医院在均衡配置上属于公共机构。当医院收支不平衡时，财政部门会弥补基金的损失。因此，财政补贴是公立医院收入构成的重要来源之一，财政补贴一般基于机构、编制、床位等因素。因此，公立医院更愿意通过增加床位和人员来争取资源。第二，医疗保险支付制度不当。医疗保险主要以按项目支付为基础。如果医院多做一个项目，它会获得更多的收入。公立医院往往从过度医疗中获得收入。目前，公立医院55%的收入来自医疗保险。第三，不当的薪酬激励。医生服务的低价值通常反映在药品和消耗品上。医生更容易开出昂贵的药物，使用昂贵的消耗品，开出过多的检查。第四，与当权派相关的利益并没有被消除。

第四，劣药能带来好钱。使用质优价廉的仿制药是我国节约医疗费用的最重要途径。但是，由于历史原因，我国仿制药的审批水泄不通，药品质量水平参差不齐，没有达到原研究药品的效果。仿制药一致性评价的大规模推广尚未开始。各地补充的基本药物清单涵盖了大量中成药。

我们越深入，就越能触及该体系的缺陷，改革就越难。

中国医疗改革的性质有哪些问题需要解决？

医疗体制改革表面上是为了解决“看病难、看病贵”的问题，但真正的目标是建立一个高效、优质、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。这个目标完全符合中国的实际情况。尽管进展非常困难，涉及的利益链也越来越复杂，但总的方向是正确的。

这意味着医疗供应体系必须改革。首先是使医疗资源的配置更加有效。我们已经注意到医生的无改革实践的最新鲜的力量。如果我们仍然怀疑医生在2012年离开医疗系统的影响，那么免费行医对医疗系统的影响已经开始显现。与在系统中多个地方执业的医生不同，自由职业医生只能拼命创新，拼命前进，探索更好的服务模式。直到2016年，中国医师集团的团队服务模式和以病人为中心的服务理念影响了当地卫生部门的决策者，他们的探索也推动了多点执业、自由执业等人事制度的改革。

在这种背景下，公立医院的医生也看到了职业发展的另一条道路和范例，看到了离职医疗服务的市场价值，逐渐认同了取消人员配置的大方向，为下一次人事制度改革提供了很好的外围支持。在深圳等一些城市，公立医院开始大规模取消设置，所有新建医院都被取消，医院的行政级别也被取消。

第二，增加更多优秀的后备部队取决于培养更多合格的医生。我国医疗行业既有精英培养模式，也有短、快、草根培养模式。特别是在农村地区，从实用主义立场推出的乡村医生服务模式由来已久，但他们的服务能力和水平在应对多样化的医疗需求时尤为困难。在这种背景下，住院医师的规范化培训、专科医师的规范化培训和护士的规范化培训都是非常正确的应对策略。

在文章的最后，让我们做一个简短的总结。医疗系统仍然有机会在弯道超车。除了改变公立医院的管理体制和运行机制外，更大的机遇在于让医生“活”起来，享受基本医疗服务，在应对老龄化危机之前让市场更好地配置资源。

对中国医疗改革最大的伤害是浮躁的功利主义。不管是哪种模式，它们都代表着某种实践的成功。如果没有定量的分析报告、反复的论证和后续的调查，一个模型被匆匆称赞，改革只会走更多的弯路。此外，无休无止的口水战、哗众取宠的传播以及人们不怕大事的舆论也是中国医疗改革的危害，尤其是对那些默默无闻的人。

部门利益之争也导致了许多优秀改革方案的失败。仍有许多人赞赏少数人的改革、自上而下的精英改革和领袖式的改革，但从改革和发展的角度来看，自下而上的改革是最有基础和效率的改革。医患双赢的改革是医疗体制改革的最终目标。

1.城镇居民参加基本医疗保险的人数将达到3000万

zgylbx/ziyuanchin/shujuziliano/book 9568

2.国家统计局新型农村合作医疗制度统计、城镇基本医疗保险和总人口统计

3.2015年国家卫生统计年鉴

4.国家卫生计生委，2015年6月11日，《国家基本公共卫生服务13项43类基本公共卫生服务》(国家卫生计生委[2015]67号)

5.2015年5月17日国家卫生计生委关于城市公立医院综合改革的指导意见(国办发[2015]38号)

6.国家统计局

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