城市公立医院深改进行时 公立医院要强化公益性

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公立医院系统是中国医疗体系的“主力军”。改革不仅要打破公立医院的营利性机制，而且要建立维护公共福利、调动积极性、保证可持续运行的新型运行机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系。和医疗分级诊疗模式，有效缓解了群众看病难、看病贵的问题

国务院办公厅近日发布了《城市公立医院综合改革指导意见》，提出在2015年进一步推进城市公立医院综合改革。到2017年，城市公立医院综合改革试点将全面启动。《意见》提出，要取消公立医院的营利性机制，建立维护公益性、调动积极性、保证可持续性的新型运行机制，建立布局合理、分工协作、分级诊疗的医疗服务体系，有效缓解群众看病难、看病贵的问题。

这次城市公立医院的改革和以前的改革有什么不同？如何开辟新天地？它会给人们带来什么好处？

彻底摆脱以药补药

《意见》提出公立医院的补偿应从服务收费、药品奖金收入和政府补贴三个渠道转变为服务收费和政府补贴两个渠道。力争到2017年将试点城市公立医院的药品(不含中草药)比例降至30%左右；医疗收入100元(不含药品收入)中卫生材料的消耗下降到20元以下。

专家认为，目前，公立医院的“公益性”特征被弱化，营利动机日益突出。构建合理的补偿机制是维护公立医院公益性目标的“基石”。

“把药品奖金作为补偿渠道，等于让医院和制造商形成一个利益共同体。供给诱导需求的存在导致了医疗费用的增加，提供了一个容易滋生行业腐败的温床。”北京协和医科大学公共卫生学院院长刘元力认为，公立医院改革最大的“操作”就是打破以药补药的机制，同时通过适当提高服务收费和政府补贴，在一定程度上解决取消药费后公立医院收入减少的问题。

“支付系统是纠正公立医院营利机制的‘牛鼻子’。”中国医学会党组书记饶克勤说。刘元力还认为，只有纠正扭曲的支付体系，包括公立医院法人治理结构改革在内的一系列其他改革措施才能奏效。

建立现代医院管理体系

《意见》提出的七项重点任务中，一项是改革公立医院管理体制。建立高效的政府办医疗体系，落实公立医院自主权，建立公益性评估机制，加强精细化管理，完善多方监督机制。

北京大学卫生科学中心公共卫生学院教授吴明指出，要建立现代医院管理体系，必须整合政府相关部门的权力，使各部门能够有效合作，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、资金投入、运行监管和绩效考核等职责。政府加快转变职能，减少对公立医院的直接控制，并将直接管理转变为行业管理。

饶克勤认为，现代医院管理制度的建立还应该完善公司治理结构和治理机制。改革应通过制度安排合理配置政府和院长的权责，将微观经营管理权下放给医院，落实独立法人地位和独立管理权，调动院长的积极性。与此同时，必须形成有效的约束机制，以确保总统有权任性。在此基础上，应鼓励公立医院加强内部管理，有效调动医务人员的积极性，不断提高服务质量，满足患者需求。这就要求建立符合医疗行业特点的人员薪酬体系。

福建省三明市现代医院管理体制改革取得了可观的成效。据了解，三明市将二级以上公立医院院长的行政级别稀释，实行院长聘任制:院长由同级医改领导小组任命，聘期为5年，连任次数不得超过2次；医院的中层干部是由院长任命的。弱化二级以上公立医院的编制管理，医院应对聘用人员进行独立考核。同时，在严格执行工资总额政策的情况下，医生、护理和行政后勤管理队伍的配置分别占50%、40%和10%，激发了基层一线医务人员的积极性。

分级诊断和治疗改变了医疗模式

“公立医院的改革起了带头作用，这不仅仅是医院的问题。因此，有必要明确城市公立医院的职能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、诊断和治疗危重和疑难疾病方面的骨干作用。”国务院医改办公室相关负责人指出，要构建各类医疗机构协调发展的服务体系，控制公立医院特殊需求服务规模，提供不超过10%的医疗服务，同时促进医疗资源的下沉。到2015年底，公立医院门诊预约和转诊的比例应增加到20%以上，三级医院普通门诊的数量应减少。

专家指出，要构建各种医疗机构协调发展的服务体系，一方面要扩大医疗资源总量，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等。改革部分城市的二级医院，将社会资本引入部分公立医院进行试点改革。要特别注意构建“基层首诊、双向转诊、快速分割治疗、自上而下联动”的分级诊疗模式。

“分级诊断和治疗可以推动整个医疗系统的变革，并减少大型医院向基层医疗机构的骨干和病人“虹吸”的现象。”吴明表示，“大型医院人满为患、基层医院无人问津的恶性循环一直难以打破。”推进分级诊疗体系建设是医疗改革的新战略布局，是医疗模式的调整。”中国人民大学医疗改革研究中心主任王虎峰说，过去我们把分级诊断和治疗作为一种措施，但现在我们意识到分级诊断和治疗是新的医疗服务体系的调整，这表明中国的医疗改革正在深化。